toma ya cut and paste y olé !
In: Recent Advances in Equine Neonatal Care, Wilkins P.A. (Ed.)
International Veterinary Information Service, Ithaca NY (
http://www.ivis.org), 2001; A0416.1201.ES
Actualización sobre la isoeritrolisis neonatal (Last Updated: 8-Dec-2001)
C. Snook
New Bolton Center, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, Kennett Square, Pennsylvania, USA.
Traducido por: O. A. Chiesa, Food and Drug Administration, Center for Veterinary Medicine, Office of Research, Laurel, MD, USA. (27-Sep-2002).
La isoeritrolisis neonatal es una enfermedad del sistema immunológico que produce la destrucción de las células rojas de la sangre, observada en potrillos recién nacidos, en potros mulares y también en otras especies y que ocurre con poca frecuencia en la población equina. La prevención de esta enfermedad parte del conocimiento de la patogénesis, y es a través del manejo y de las modificaciones en la cría, que los veterinarios y encargados pueden reducir la severidad clínica de la afección. Los signos clínicos presentes en los potros afectados son debidos a la anemia y dependen de la severidad de esta.
Patogénesis de la enfermedad
En el caballo están presentes ocho grupos sanguíneos mayores, A, C, D, K, P, Q, T y U. Dentro de cada grupo hay factores alelicos responsables de la herencia y expresión de los antígenos de las células rojas. Estos factores alelicos están representados por letras minúsculas por ejemplo, Aa, Ab, Ac. Los caballos rara vez producen aloanticuerpos naturales contra los antígenos de las células rojas (factores) que no poseen, y aquellos producidos tienen acción muy débil de lisina ó aglutinante [1]. Una yegua debe no poseer un antígeno particular, y en algún momento verse expuesta a ese factor, de forma tal que produce anticuerpos contra las células rojas. Un potrillo corre el riesgo de contraer isoeritrolisis neonatal (IN) si el potro hereda un factor eritrocítico de su padre contra el cual la yegua ha preformado anticuerpos. El calostro de la yegua contendrá anticuerpos hacia el factor que el potrillo ha heredado. Si el potrillo consume este calostro, ingerirá los anticuerpos capaces de destruir sus propias células rojas.
Hay numerosas formas en que una yegua puede estar expuesta hacia antígenos de células rojas que ella no posee. Las transfusiones de sangre de donadores incompatibles, la fuga de los eritrocitos del potrillo a través de una placenta anormal, microhemorragias normales que ocurren en la gestación avanzada, ó la exposición a su propia sangre en un parto previo, son todas formas posibles de exposición. Las yeguas están más predispuestas a la exposición a un antígeno nuevo durante la gestación avanzada ó en el parto. Por eso, es poco probable que el potro que nace al momento de la primera exposición al antígeno no esté afectado. Los potros de gestaciónes posteriores presentan un mayor riesgo.
En la mayoría de los casos reportados de IN, los antígenos de los grupos Qa ó Aa son la causa de la enfermedad clínica ya que son considerados como los más antigénicos [2]. Pa, Ab, Qrs, Dc, Ua, Qb, Qc, Da, Ka y Db son con poca frecuencia observados como causantes de la enfermedad [3-5]. El anticuerpo de células rojas más frecuentemente hallado en caballos es el anticuerpo anti-Ca, y es frecuentemente un aloanticuerpo natural. La isoeritrolisis neonatal no está asociada con antígenos Ca en el caballo. Es sorprendente, que yeguas que no poseen los grupos Aa y Ca puedan desarrollar de forma espontanea anticuerpos Ca. Es por esto que la producción de anticuerpos anti-Aa es suprimida cuando las células rojas fetales son removidas de la circulación por los anticuerpos anti-Ca antes de que la yegua se sensibilice hacia Aa [6]. Todas las yeguas apareadas con burros corren el riego de desarrollar IN ya que ningún caballo posee el factor del burro [7].
La IN está reportada con una prevalencia del 1% en caballos purasangre y del 2% en caballos de trote [7]. El porcentaje de yeguas purasangre que corren el riesgo de contraer IN debido a la ausencia del factor Aa es del 2%. La ausencia del factor Qa predispone a un riesgo mayor del 16%. El porcentaje de yeguas de trote en riesgo de contraer IN debido a que no poseen el factor Aa es del 22-25%. El cien por ciento de las yeguas de trote están en riesgo ya que son negativas al factor Qa [7]. Sin embargo, se debe considerar la probabilidad de que un potrillo obtenga un grupo sanguíneo particular del semental y también la frecuencia con que la yegua hace anticuerpos contra un factor en particular. La probabilidad de que un potrillo purasangre herede un antígeno Aa del semental es de un 85%. Sin embargo, solamente el 50% de las yeguas purasangre en riesgo producirá anticuerpos. A pesar de que el potrillo puede heredar el antígeno, la prevalencia de la enfermedad será baja ya que pocas yeguas producen anticuerpos [7]. De forma similar, el 16% de las yeguas purasangre en riesgo de IN debido a la falta del factor Qa, solo el 3% desarrollara anticuerpos, reduciendo la incidencia a pesar de una herencia probable [7].
Signos clínicos de la enfermedad
Los anticuerpos Aa y Qa actúan como lisinas, y ya que a los anticuerpos Aa y Qa son responsables del 90% de todos los casos de IN, los anticuerpos aglutinantes tienen un papel secundario en la patogenia de la enfermedad. Los anticuerpos anti-eritrocitos están concentrados en el calostro antes del nacimiento. La IN que resulta de los anticuerpos Aa se presenta con frecuencia de forma peraguda, casos severos, y los anticuerpos Qa normalmente producen una enfermedad más leve [8]. La ingestión y la absorción del calostro produce la hemolisis de los glóbulos rojos del potrillo. La hemolisis extravascular y remoción de las células rojas vía el sistema reticuloendotelial es la manera predominante en que ocurre la destrucción de los eritrocitos en los potrillos afectados, aunque la hemolisis intravascular también ocurre [9]. Los signos clínicos son variables y pueden ser peragudos, agudos, subagudos ó subclínicos. Frecuentemente los potrillos son normales al nacimiento y los signos clínicos no se desarrollan sino desde cinco horas hasta cinco días después del nacimiento [10]. Algunos potrillos pueden ser encontrados muertos durante las primeras 24 horas de vida si están afectados en forma severa. La gravedad de los signos clínicos depende de la severidad de la anemia, que es a su vez depende del tipo y de la calidad del calostro ingerido por el potro. Los potrillos que presentan una falla total de transferencia pasiva, por ejemplo, no desarrollan IN. Los potros pueden mostrar alguno ó todos los siguientes signos: debilidad, letargia, palidez, ictericia, hemoglobinuria, taquicardia, taquipnea, fiebre y estabilidad cardiaca variable, algunos presentan shock. La ictericia nuclear también ha sido reportada como una complicación de IN en potrillos resultando en signos neurológicos severos [11].
La hematología clínica indica anemia, con una disminución del hematocrito (Htc) y del número de células sanguíneas rojas. La anemia se define con un hematocrito menor al 25%. Los niveles de hemoglobina libre pueden aumentar. Los potros que no han mamado puede estar hipoglucémicos. Los valores de bilirrubina total y de bilirrubina no conjugada generalmente aumentan en respuesta a la hemolisis. La acidosis metabólica es encontrada en potros con una presentación severa de la enfermedad, en los cuales está presente una hipoxia de tejidos severa. La azotemia también puede estar presente, ya que los riñones sobrecargados por los pigmentos hemotóxicos y experimentando cierto nivel de hipoxia de tejidos, están dañados. Las células renales tubulares son las más afectadas. Los potros mulares pueden desarrollar trombocitopenia [12]. La trombocitopenia y neutropenia asociadas a los aloanticuerpos también han sido descritas en potros de caballos. Un aumento del fibrinógeno, leucocitosis, ó leucopenia pueden ser observadas en potros con septicemia concurrente.
El diagnostico diferencial de potrillos anémicos incluye a aquellos que han perdido importantes cantidades de sangre durante el parto debido a sangrado del cordón umbilical, ó por lesiones traumáticas, que producen fracturas de costillas y hemotorax. También puede haber hemoperitoneo. La ictericia en potrillos puede ser secundaria a la infección por herpes virus equino tipo I, ó por sepsis. Se debe intentar descartar todas las posibles causas de anemia y de ictericia en el potrillo recién nacido.
Tratamiento
El tratamiento de IN es variable y depende de la severidad de los signos clínicos. Hay un porcentaje de potrillos que presentan signos muy leves de IN, y a veces ni siquiera han sido detectados por el propietario. Estos potrillos no requieren tratamiento, pero si requieren de un monitoreo continuo. Los potrillos que presentan una anemia severa con frecuencia requieren una transfusión sanguínea. Si se presentan signos de insuficiencia renal, la terapéutica con fluidos es la indicada. Si se sospecha de sepsis a través de los hallazgos hematológicos y de un aumento de la concentración del fibrinógeno, se recomienda un tratamiento con una terapia adecuada de antibiótico. Los potros extremadamente débiles requieren suplementación calórica y alimentación con leche por sonda nasogástrica si el potrillo no puede mamar. Las transfusiones sanguíneas están recomendadas en potros cuyo hematocrito es menor al 12% y en aquellos potros que muestran signos clínicos graves de enfermedad. Las opciones para donadores de sangre incluyen a la madre cuyos glóbulos rojos han sido lavados de forma aséptica por lo menos 2 ó 3 veces, ó a un caballo castrado no relacionado con el potro. Las células rojas de la yegua madre son lavadas para quitar los anticuerpos anti-celulas rojas del potro. Si un caballo castrado no relacionado es elegido como donador, el candidato ideal no debería poseer el tipo sanguíneo del grupo Qa ó Aa.
Dependiendo de la severidad de la anemia, hasta 4 litros de sangre pueden ser necesarios para producir una mejoría en la condición del potro. El volumen de sangre requerida para aumentar el hematocrito al valor deseado pude ser calculado con la siguiente ecuación :
Peso Corporal (Kg) x Volumen sanguíneo (ml / Kg)* x (Htc deseado - Htc observado)
Hematocrito del donador
*El volumen sanguíneo de un potrillo de 2 días puede ser estimado en 150 ml/kg.
Se sospecha que la vida media de los eritrocitos transfundidos en potrillos es de casi 5 días. Este periodo de tiempo debería ser suficiente en la mayoría de los casos para mantener al potrillo, antes de que ocurra una respuesta de la médula ósea [13]. Uno de los últimos avances en el tratamiento de potrillos cuyos signos clínicos y anemia requieren de una transfusión sanguínea, es el uso de hemoglobina bovina polimerizada. La hemoglobina polimerizada, una solución de hemoglobina de origen bovino ultra pura, contiene 13 g/dl de hemoglobina en una solución modificada de lactato de Ringer [14]. Este producto ha sido utilizado con éxito en el manejo de un potro con IN donde no había un donador disponible de forma inmediata. La dosis recomendada en perros es de 10 - 30 ml/kg intravenosa, con un flujo que no exceda 10 ml/kg/h. Los potros con IN han sido tratados de forma anecdótica con tan poco como 5 ml/kg con buenos resultados (F. Bain, comunicación personal). La hemoglobina polimerizada es fácil de encontrar y no requiere de condiciones especiales de conservación y tiene un tiempo de conservación de 36 meses. Sin embargo, in vivo, la vida media es muy corta (30 - 40 h) y por eso no debe ser usada como el único aporte de suplemento para transporte de oxigeno. Esto debería ser seguido por una transfusión con eritrocitos lavados Qa/Aa ó células rojas de un donador apto [14]. El suplemento de oxigeno es muy útil como terapia adjunta. Los potrillos con anemia leve, que continúan con buen apetito y no presentan signos de compromiso cardiovascular pueden ser manejados con monitoreo continuo y puestos en un medio de poco estrés.
Prevención
La isoeritrolisis neonatal es una enfermedad que se puede evitar totalmente si se toman las precauciones necesarias en el periodo preparto. La mejor manera de prevenir la enfermedad es identificar a las yeguas madres que están en riesgo de producir anticuerpos que puedan causar IN. El grupo sanguíneo de las yeguas puede determinarse antes del apareamiento. Las yeguas que no tienen el factor del grupo sanguíneo Qa ó Aa deben ser identificadas como yeguas en riesgo. La presencia del antígeno Ca en la yegua debería también ser evaluado. Las yeguas que no poseen el antígeno Ca, frecuentemente producen anticuerpos contra ese antígeno, y los potros que ingieren este anticuerpo no han presentado signos clínicos de la enfermedad. Sin embargo, los anticuerpos Ca pueden producir falsos positivos en las pruebas de apareamiento. Uno debe estar enterado de que una reacción débil puede ocurrir en estas pruebas, en yeguas que producen anticuerpos Ca. Las yeguas primíparas tienen muy pocas probabilidades de tener un potro con IN, independientemente del semental que las cubrió. Las yeguas primíparas que no poseen el factor del grupo sanguíneo Qa ó Aa que pudieron haber sido expuestas a ese factor, presentan un riesgo mayor de producir un potro con IN. Las yeguas que tuvieron un potro con IN en una gestación anterior están consideradas con alto riesgo de tener a otro potrillo con IN, especialmente si han sido cubiertas por el mismo semental. Se ha estimado que aquellas yeguas que tuvieron un potrillo con IN en una gestación tienen más probabilidades de tener otro potrillo con IN en el 70% de sus próximas gestaciónes [11]. Los tipos sanguíneos del semental están frecuentemente disponibles en los registros del criador. De forma ideal los sementales que poseen los factores de los grupos sanguíneos Qa ó Aa no deberían aparearse con yeguas que no poseen cualquiera de estos factores. Desde un punto de vista practico, frecuentemente es extremadamente difícil el decidir el apareamiento basandose en los grupos sanguíneos, ya que por lo general los sementales son elegidos con base a sus habilidades deportivas, temperamento y conformación. Si un semental con un factor sanguineo positivo debe aparearse con una yegua con alto riesgo de producir IN, entonces existen varias formas después del apareamiento de prevenir la IN en un potrillo con alto riesgo.
Los anticuerpos anti-celulas rojas en el suero de la yegua, especialmente si los anticuerpos son contra Qa ó Aa con un aumento en el titulo, sugieren una posible IN. El dosaje de estos anticuerpos debe realizarse lo más cerca posible del parto, preferentemente en el ultimo mes de gestación. Los niveles de anticuerpos deberían aumentar a medida que el parto se aproxima, sin embargo, se ha reportado que los niveles pico de anticuerpos anti-celulas rojas ocurren aproximadamente 9 días después del parto [15]. El análisis de los anticuerpos puede realizarse en un laboratorio donde se determinen los grupos sanguíneos. Idealmente, los eritrocitos del semental son usados para realizar la prueba ya que su propia sangre representa todos los factores posibles heredados por el potrillo. La sangre del semental no está siempre disponible para realizar esta prueba y una muestra de sangre de caballo representativa debe ser obtenida con todos los factores posibles que pueda contener. Si las pruebas de anticuerpos demuestran la presencia de anticuerpo, se debe evitar que el potrillo ingiera el calostro de la madre. Se reportó un incidente de IN que ocurrió en una yegua donde los anticuerpos anti-eritrocitos no fueron detectados antes del parto pero si fuero detectados 9 días despues del parto. El potro desarrolló signos clínicos leves de IN ya que se le habia permitido ingerir el calostro de la yegua. Es mucho más probable que se reporte la detección de anticuerpos falsos-positivos [8]. La IN ocurre solamente después de la ingestión de calostro ya que la transferencia de inmunoglobulinas a través de la placenta no ocurre en los caballos.
Los partos de yeguas en riesgo de producir IN deben siempre ser atendidos a fin de evitar que el potrillo ingiera calostro. El potrillo no necesita ser separado de la madre ya que esto sería estresante y poco práctico. Un bozal puede ser colocado al potrillo, ó bien cubrir con una protección la ubre de la yegua, y el potro y la yegua deben ser monitoreados cuidadosamente. La detección del anticuerpo puede ser demostrada en el calostro, utilizando a campo, una prueba relativamente simple, la prueba de aglutinación del potrillo ictérico. Una muestra de sangre del potrillo antes de que mame debe ser obtenida. En la prueba de aglutinación del potrillo ictérico (API), una respuesta de aglutinación es observada entre los glóbulos rojos del potrillo y el calostro materno. Por esta razón es esencial que una muestra de sangre sea obtenida antes del que el potro mame. Las células rojas obtenidas después de la ingestión del calostro están cubiertas por anticuerpos y en su mayoría pueden auto-aglutinar en el test API. En los caballos si el titulo del API es 1:16 ó mayor, el calostro debe retirarse. En potros mulares el calostro debe retirarse si el titulo es 1:64 ó mayor. Las fuentes alternativas de inmunidad pasiva como el plasma ó un calostro sin anticuerpos deben ser administrados a los potros que no pueden consumir el calostro de su propia madre. La yegua debe ser ordeñada y muestras para un análisis API seriado deben colectarse; cuando el título en el calostro disminuye a menos de 1:16 en caballos, y menos de 1:64 en mulas, el calostro puede ser considerado como seguro para su consumo. Esto ocurre de manera frecuente en menos de 8 horas después del nacimiento. Muchos haras optan por mantener al potrillo embozalado, administrarle inmunidad pasiva, y ordeñar la ubre de la yegua durante un periodo de 24 a 72 horas, antes de permitir que el potrillo vuelva a mamar normalmente. Esta práctica es muy laboriosa y en muchos casos innecesaria si el test API es utilizado.
Isoeritrolisis en potros mulares
Todos los apareamientos entre yeguas y burros pueden resultar en una posible IN en el potro mular. Todos los burros poseen antígenos de células rojas conocidos como el factor del burro. De manera que, previos apareamientos burro/yegua pueden permitir que la yegua sea sensibilizada a ese factor. La isoeritrolisis neonatal puede ocurrir tal como ha sido descrito previamente en caballos. Todos los potros mulares de yeguas multíparas deben ser monitoreados de forma cuidadosa para la presentacia de signos de IN. Se estima una incidencia de IN del 10% en potros mulares [16]. También se ha sugerido que los potros mulares son menos sensibles a una anemia moderada y que los signos clínicos de los potros mulares pueden ser menos severos que en los potros de caballos. Si se necesita un donador de sangre, cualquier caballo puede ser utilizado ya que ellos no poseen el factor antiburro [12].
Conclusiones
La isoeritrolisis neonatal ocurre en un pequeño porcentaje de los nacimientos. La condición puede presentar riesgo de muerte en el potro en casos severos y puede requerir de un manejo intensivo del potrillo, incluyendo transfusiones sanguíneas. La característica única de esta enfermedad, es que puede ser prevenida de forma efectiva si se realizan los chequeos respectivos en el pre-parto. Si las medidas antes del parto no han sido tomadas para determinar la posibilidad de que la yegua produzca un potrillo con IN; la evaluación de los anticuerpos del calostro es suficiente para prevenir que el potrillo ingiera anticuerpos anti-eritrocitos potencialmente dañinos. La patogénesis de esta enfermedad ha sido bien establecida, sin embargo, investigaciones futuras serán utilizadas para determinar los medios efectivos para regular la respuesta inmune, y así prevenir la formación de anticuerpos anti-eritrocitos, eliminando posiblemente a la enfermedad.
